一、部门基本情况

山东省医疗保障局（以下简称“省医保局”）于2018年10月组建成立，是省政府直属机构，为正厅级，内设7个处室，另下设1个公益一类事业单位。

2020年度省医保局年初收入预算18377.44万元，其中一般公共预算财政拨款收入16455万元，上年结转资金1922.44万元。截至2020年12月31日，省医保局收入决算数14221.32万元，其中一般公共预算财政拨款收入12407.85万元，其他收入0.14万元，年初结转结余1813.34万元。2020年省医保局支出预算18377.44万元，包括基本支出1745.08万元，项目支出16632.36万元，年中调减4156.12万元，全年支出预算14221.32万元。截至2020年12月31日，省医保局实际支出14221.32万元，其中基本支出2222.37万元，项目支出11998.81万元，年末结转和结余0.14万元，部门预算执行率为99.99%。

截至2020年12月31日，省医保局全年实际开展项目19个，其中，机构运行保障类项目涉及资金164.52万元、占比1.37%，业务类项目涉及资金1580.83万元、占比13.18%，投资发展类项目涉及资金10253.46万元、占比85.45%。管理中央转移支付资金1984727万元，管理省级转移支付资金773404万元，主要用于城乡居民基本医疗保险补助、城乡医疗救助补助、医疗服务与保障能力提升补助等方面。

2020年省医保局设置了“基本医疗保险参保人数”“居民基本医疗保险个人缴费水平”等部门战略绩效指标10项，“个人缴费标准”“联网定点医疗机构数量”等部门年度绩效指标18项。

二、工作开展情况

（一）评价的范围和目的

评价范围为2020年度省医保局部门整体支出绩效。评价目的是以预算资金为主线，全面梳理省医保局部门整体绩效目标设置、资金资源统筹配置、管理效率、运行成本、履职效能、可持续发展能力及满意度等方面情况，发现问题，提出建议，促进部门加强预算绩效管理，合理配置资金资源，推动部门整体绩效提升。

（二）评价依据

1.《中共中央、国务院关于全面实施预算绩效管理的意见》（中发〔2018〕34号）；

2.《中共山东省委 山东省人民政府关于全面推进预算绩效管理的实施意见》（鲁发〔2019〕2号）；

3.《山东省财政厅关于印发<山东省省级部门和单位整体绩效管理暂行办法>的通知》（鲁财绩〔2021〕1号）；

4.《山东省财政厅关于配合做好省财政重点绩效评价工作的函》（鲁财绩函〔2021〕1号）；

5.财政部及山东省出台的有关预算资金使用及管理的相关制度办法；

6.被评价单位提交的反映部门管理的佐证材料，包括但不限于部门整体目标、“三定”方案、年度工作计划、区域相关规划、管理制度文件、财务资料、预算审查及批复资料、预算执行过程资料、决算报告、审计报告等；

7.被评价单位提交的反映部门履职结果的佐证材料；

8.评价工作组通过公开渠道查询、社会调查收集或专家咨询获取的相关资料。

（三）评价指标体系

本次评价设置部门整体战略和职责目标、资金资源统筹配置、管理效率、成本控制、履职效能、可持续发展能力及满意度等7项一级指标。其中，战略和职责目标设置部门整体绩效目标1个二级指标，侧重于目标与部门职能职责、事业发展规划、年度工作任务和正常业绩水平的契合程度，以及部门设置的部门整体绩效指标是否科学合理，能否有效反映部门履职效果；资金资源统筹配置设置预算分配情况、收入统筹情况2个二级指标，侧重于部门预算支出结构合理性及资金分配结果合理性、收入预算统筹情况；管理效率设置预算管理、资产管理2个二级指标，从预算编制、预算执行效率、预算刚性约束、管理制度与机制建设、预算绩效管理结果及公开情况等对部门管理效率进行考核；运行成本设置一般性支出控制情况1个二级指标，侧重于公用经费，特别是“三公”经费及培训费、会议费、机关运行经费等重点支出控制情况；履职效能设置待遇保障、医药服务改革、医保基金监管、医保公共服务4个二级指标，聚焦待遇保障等履职情况进行系统评价；可持续发展能力设置信息化建设、医保人才队伍建设、规划建设3个二级指标，重点从信息化建设及人才培养方面分析；满意度设置考核评价与服务对象满意度1个二级指标，重点采用政府绩效考核结果、政务服务“好差评”情况公开、经办窗口业务办理满意度与医疗保障系统行风建设专项评价结果。

参照《山东省省级部门和单位整体绩效管理暂行办法》要求，确定本次绩效评价综合评定级别分为4个等级：综合得分在90（含）-100分为优，综合得分在80（含）-90分为良，综合得分在60（含）-80分为中，综合得分在60分以下为差。

（四）评价方法

本次工作主要采用案卷研究法、现场调查法、比较分析法、公众评价法等，对省医保局履职情况及绩效实现情况进行梳理、分析。鉴于本次绩效评价涉及部门整体支出规模大、涉及业务处室多的特点，工作组采用现场评价与非现场评价相结合、随机抽样与针对性抽样相结合的方式进行。

三、评价结论

（一）综合评价结论

根据绩效评价指标体系，2020年度省医保局部门整体绩效评价得分为86.56分，综合评价等级为“良”，各项一级指标得分情况如下表所示：

表：省医保局2020年度部门整体绩效评价得分情况汇总表

（二）绩效分析

战略及职责目标方面：省医保局2020年部门整体绩效目标与部门职能、工作计划较为相符；绩效指标设置较为明确清晰，指标值与绩效标准较为相符；但整体绩效目标设置上仍需进一步细化完善，将重点任务、中长期规划、省政府部署任务对应的绩效目标全部纳入当年部门整体绩效目标。

资金资源统筹配置方面：省医保局部门预算收入预算编制完整，所有收入均纳入预算管理；整体预算分配结果与部门职能较为匹配；整体支出结构基本合理，项目支出结构与部门履职相符；转移支付资金分配因素科学、分配结果合理。

管理效率方面：收支预算编报流程较为规范，但项目支出预算编制需进一步细化；部门预算整体执行率较好，但存在个别项目实际执行率较低情况；固定资产管理制度与管理主体较为明确，但存在个别固定资产验收单据要素不完整。

运行成本方面：培训费、会议费支出规模较上年有较大幅度下降；机关运行经费较上年有所上升，行政运行成本控制水平有待进一步提高；医保基金管理成本较上年下降。

履职效能方面：2020年度省医保局部门整体绩效目标完成度较高，对山东省医疗保障体制完善与医疗保障水平提高做出了积极贡献。医疗保障各项工作在有效落实国家统一部署、全面完成上级重点任务方面成效显著，但城乡居民医疗保障应进一步完善。

可持续发展能力方面：网办掌办服务事项占比较高，电子凭证医保定点药店应用率达标；全年培训工作受疫情影响有所调整，人员培训工作有待进一步加强。

满意度方面：省医保局在2020年度省直机关相关绩效考核中获得良好等次，各市在医保公共服务测评中好评率高，在省直窗口业务办理好差评考核中整体满意度得分为满分，在行风建设专项评价中排名全国第一。

（三）取得的成效

1.基本医疗保险参保人数覆盖面扩大、参保城乡居民与职工待遇水平提升。截至2020年底，全省医保参保人数9697.8万人，实现参保人数达到9588.4万人的年初目标，参保率达到95.5%。省医保局出台相关政策切实提高医保筹资和待遇水平，居民基本医疗保险人均筹资标准总计达到830元。2020年职工医保政策范围内住院费用基金支付比例为82.4%，山东省各统筹地区均已执行大病险报销的政策规定。

2.医疗救助托底作用发挥良好，脱贫攻坚成效显著。进一步落实医保扶贫政策，基本实现全省197.93万名脱贫享受政策人员、3.42万名即时帮扶人员和755名回退的脱贫享受政策人员参保全覆盖。全省已基本实现市域内贫困人口基本医保、大病保险等“五重保障”的一体化管理、一站式服务、一窗口办理、一单制结算。实施医疗救助，防止因病致贫防贫。全省各统筹区实现对贫困人口经基本医保、大病保险“双重保障”后个人承担的合规医疗费用给予不低于70%的医疗救助。

3.全省按疾病诊断相关分组（DRG）、按病种分值付费（DIP）等支付方式改革持续推进。截至2020年底，疾病诊断相关分组（DRG）付费国家试点城市方面，青岛市于2020年11月通过DRG付费国家试点技术指导组开展的模拟运行前评估。疾病诊断相关分组（DRG）付费省级试点城市方面，日照市已开始实际付费，烟台等7市进入模拟运行阶段。按病种分值付费（DIP）方面，东营市、淄博市DIP付费运行已形成成熟经验。全省按病种付费病种已达到150种。日间手术医保支付在全省三级医疗机构全面推行。

4.医疗服务价格动态调整次数达标，省级层面诊疗项目目录已统一。医疗服务价格动态调整方面，放开部分医疗服务项目价格，允许医疗机构自主定价。动态调整部分医疗服务项目价格。新增医疗服务项目价格75项。对即将到期的4份政策文件中继续有效的医疗服务价格予以公布。扩大中医优势病种收费范围，公布新增15个中医优势病种价格。推进医保目录统一方面，省级层面诊疗项目目录已完成统一。带量采购方面，落实国家集采药品中选结果，完成省级首批39个药品、5类高值医用耗材集中带量采购。

5.医保基金监督管理落实到位，违规使用医保基金追回成效显著。医保基金安全防控方面，开展智能监控系统统一开发部署并推进上线运行，青岛市等四个试点城市通过国家医保局中期评估并获优秀等次。定点医药机构履约考评方面，18个统筹区均已完成履约考核情况报送。打击欺诈骗保行为方面，共受理投诉举报案件97件，办结率达100%。违规使用医保基金追回方面，开展自查自纠。全省完成自查整改问题10244个，主动退回违规基金7282.3万元。开展专项治理与循环交叉检查，追缴违规使用基金6.5亿元。全省完成飞行检查两轮覆盖且完成国家医保局安排的飞行检查任务。牵头开展医保基金“双随机、一公开”监管，定点医药机构检查覆盖率100%。

6.医保经办服务水平提升，信息化建设进展较快。编制医保经办服务标准方面，对18类34项服务事项进行全面流程再造，全省40个经办服务窗口达到省级标准化窗口创建要求。跨省异地就医联网直接结算方面，全省开通跨省住院联网定点医疗机构3970家，与省外4万余家医疗机构实现联网结算。创新“互联网+医保”服务模式方面，省医保局推进全省16市医保电子凭证应用，覆盖率达100%；实现“掌上办、网上办”的医保经办事项占比达93.8%。

7.疫情防控应对有力。落实待遇保障，减轻职工医保缴费压力，落实降费率单位112.63万家，减征职工医保基金117.00亿元，办理缓缴中小企业1.44万家，缓缴职工医保费17.59亿元。临时扩大医保范围、制定项目价格，及时将疫情防控所需药品、检测费等纳入医保报销，并制定相关检测项目价格，进行挂网采购。建立医保基金预付制度，累计向全省定点救治医疗机构提前拨付医保基金共28.09亿元。

（四）存在的问题

1.预算编制质量有待进一步提升。2020年个别项目支出预算编制不够细化，申报文本填报不够规范。

2.预算管理水平有待进一步提升。2020年省医保局预决算差异率为22.62%，预决算差异率处于较高水平，原因为年底信息化建设经费、未执行业务类项目经费等全部收回。管理制度体系不够健全完善，在合同管理、固定资产验收等工作的规范性上还需进一步提高。

3.医疗保障制度体系有待健全。医疗保障领域顶层设计还需进一步完善，对综合性、地方性医疗保障法规建设探索程度不够。

四、意见建议

（一）强化绩效目标设置。以实现绩效目标为导向，加强项目预算编报过程中的业务数据归集，合理设置部门整体绩效目标，确保总体绩效目标与项目内容、资金实效相匹配。

（二）加强执行过程管控。强化前期预算编制，根据细化详实的项目前期论证信息研判项目进度。加强对转移支付资金的监控，指导地市医保部门加强转移支付资金管理。

（三）探索医疗保障地方性法规建设。根据国家医保局推进医疗保障单独立法的要求部署，探索制定医疗保障领域的综合性、地方性法规，为推动医保改革、实现省域医保治理现代化提供山东方案。