一、项目基本情况

（一）项目立项背景及实施目的

《中共中央 国务院关于全面实施预算绩效管理的意见》（中发〔2018〕34号）提出，各级政府要将社会保险基金预算纳入绩效管理，用3到5年时间基本建成全方位、全过程、全覆盖的预算绩效管理体系。根据《财政部 人力资源社会保障部等4部门关于印发社会保险基金预算绩效管理办法的通知》（财社〔2022〕65号）、《山东省财政厅等4部门关于印发山东省社会保险基金预算绩效管理实施办法的通知》(鲁财社〔2022〕64号)要求，山东省选择覆盖人群广、政策影响力大、社会效益强的职工基本医疗保险基金，开展2022年度预算绩效评价试点工作。

（二）项目预算安排和支出情况

1.预算管理机制

职工基本医疗保险基金按照“收支两条线”规定由统筹地区集中管理，收入定期全额归集至统筹地区社会保障基金财政专户，支出由财政专户拨付至统筹区医保经办机构支出户，按规定支付使用。

2.基金筹集

职工基本医疗保险基金收入包括基本医疗保险费收入、财政补贴收入、利息收入、转移收入、其他收入。其中：基本医疗保险费收入来自参保单位及职工个人缴费，是基金收入的最主要来源，现行缴费基数为上年度职工月平均工资，单位缴费比例为7%—9%，个人缴费比例为2%。

3.基金支出

职工基本医疗保险基金支出包括基本医疗保险待遇支出、转移支出、其他支出。其中：基本医疗保险待遇支出包含住院费用、门诊费用、生育医疗费用、生育津贴等支出。

4.基金运行情况

2022年，山东省职工基本医疗保险基金收入1393.49亿元，支出1113.67亿元，当年收支结余279.82亿元，年末滚存结余1615.18亿元。截至2022年底，参保职工为2496.81万人。

（三）项目绩效目标

1.总体绩效目标

规范职工基本医疗保险基金预算管理，严格落实各项职工基本医疗保险政策，确保基金运行规范安全；推动基金中长期收支平衡，增强基金可持续性；基金使用效率逐步提升，参保人员获得感、幸福感不断增强。

2.2022年度绩效目标

严格按照社会保险基金财务会计制度开展社会保险基金预算管理相关工作，加大基金征缴力度，完成参保扩面任务，规范执行缴费、待遇报销等各项政策，及时结算拨付医保基金，稳健实现保值增值，基金使用效率稳步提升。

二、绩效评价工作开展情况

（一）评价的范围和目的

评价范围是省本级和16个市的2022年全省职工基本医疗保险基金预算管理和基金使用情况。评价目的包括：一是优化预算管理，实现绩效管理全流程全覆盖；二是推动基金平稳健康运行；三是建立绩效评价工作地方标准。

（二）评价依据

1.《中华人民共和国预算法》；

2.《中华人民共和国社会保险法》;

3.《中共中央 国务院关于全面实施预算绩效管理的意见》（中发〔2018〕34号）;

4.《财政部关于印发推进预算绩效管理的指导意见》（财预〔2011〕416号）;

5.《财政部 人力资源社会保障部 税务总局 国家医保局关于印发社会保险基金预算绩效管理办法的通知》(财社〔2022〕65号);

6.《中共山东省委 山东省人民政府关于全面推进预算绩效管理的实施意见》(鲁发〔2019〕2号);

7.《山东省财政厅 山东省人力资源和社会保障厅 国家税务总局山东省税务局 山东省医疗保障局关于印发山东省社会保险基金预算绩效管理实施办法的通知》(鲁财社〔2022〕64号);

8.《山东省医疗保障局 山东省财政厅 国家税务总局山东省税务局关于转发医保发〔2020〕33号文件进一步做好基本医疗保险参保工作的通知》（鲁医保发〔2020〕61号）；

9.相关行业标准、其他文件依据等。

（三）评价指标体系

本次评价以《山东省财政厅等4部门关于印发山东省社会保险基金预算绩效管理实施办法的通知》（鲁财社〔2022〕64号）为基础，充分考虑基金实际情况，对评价指标进行细化设置，对评价标准、指标分值进行调整完善。评价主要内容包括决策、过程、产出、效益4个方面。本次绩效评价总分值为100分。

决策指标方面，职工基本医疗保险制度框架由中央统一制定，各市及以下相关管理机构以贯彻落实中央和省级政策为主，共设计政策合规性和及时性两个指标，评价各市对中央和省级政策的贯彻落实情况。

过程指标方面，按照职工基本医疗保险基金运行流程进行设计，共分为预决算编制、绩效目标、基金征收、基金运行管理、基金支出、内部监督、基金稽核、财务管理、保值增值管理9项内容，体现对基金运行的全过程监控。

产出、效益指标方面，根据职工基本医疗保险基金以现收现付为主兼具基金积累制这种统账结合模式，且整个环节涉及经济、社会、法律、人口、财政、金融等诸多领域的自身特点，设计了基金征缴率、保险费收入占基金收入比重、待遇支出占基金支出比重、大病保险管理运行费用支付比例、利息收益率、支付方式改革等17项与之相关的个性化指标，再配合服务对象满意度，对职工基本医疗保险基金征收扩面、待遇支出、平稳运行的效果进行综合反映。

（四）评价方法

严格遵循科学公正、统筹兼顾、激励约束、公开透明的原则，主要采用比较法、因素分析法、公众评判法等方法，并采取核查财务资料、查阅运行管理系统、调取经办机构数据、查看政策实施情况、数据分析复核、组织开展座谈或问卷调查等方式开展评价工作。通过对绩效目标与实施效果、历史与当期的纵向比较，各统筹区之间的横向比较，综合分析影响绩效目标实现和实施效果的各种因素，以此对职工基本医疗保险基金的整体管理过程及产出效益进行评判。

1.比较分析法

历史数据比较。调取山东省近年职工基本医疗保险基金历史数据与当期情况，对参保人数等数据进行比较，综合分析绩效目标实现程度。

2.因素分析法

通过综合分析影响绩效目标实施效果的内外因素，评价绩效目标的实现程度。

3.公众评判法

通过专家评估、参保人员和参保企业问卷等对职工基本医疗保险基金实施效果进行评判。

三、评价结论

（一）综合评价结论

经综合评价，本次评价得分88.17分，评价等级为“良”。

                                      绩效评价综合得分表

（二）绩效分析

决策指标得分5分，得分率100%。在国家出台或调整有关政策后，省级部门结合工作实际，在规定时间内出台或贯彻相关政策文件制度；各统筹区严格落实国家及省级文件精神，结合地区实际及时制定或转发相关文件。评价未发现超出规定权限调整待遇政策等情况。

过程指标得分44.23分，得分率85.06%。山东省在预决算编制方面有明确标准，资金额度与年度目标相适应；各统筹区均及时批复社会保险基金预算，强化预算硬约束，保障医疗保险待遇及时足额发放。但在基金运行管理等方面仍需进一步完善。

产出指标得分14.94分，得分率83%。2022年实际参保缴费人数稳中有增。但在保险费收入、待遇支出等方面有待进一步规范。

效益指标得分24分，得分率96%。本次评价范围内，社会公众对职工基本医疗保险基本常识的政策知晓度为89.85%，对全省职工医保综合满意度达到94.65%。全省已实现DRG和DIP两种支付方式改革统筹区域、病组（种）全覆盖，支付改革初步取得“医、保、患”三方共赢的积极成效。但个别统筹区医疗保障基金中长期平衡等方面存在一定压力。

（三）取得成效

1.加强医保基金预算管理，保障基金平稳运行。严格控制医保基金支出不合理增长，确保基本医疗保险制度可持续运行。指导各市建立基金支付与医保管理绩效挂钩机制，切实提升医保基金管理使用效益。组织开展全省医疗保险基金预决算省级汇审，编制预决算草案，深入研究分析，进一步强化医保基金预算刚性约束，明确基金运行安全“两条底线”，切实提升医保基金管理使用效益。

2.加快构建医疗保障体系，稳步提高待遇保障水平。出台职工医保门诊共济保障实施办法，统一全省职工门诊慢特病基本病种和认定标准，进一步拓宽医疗保险保障范围，职工基本医疗保险待遇水平稳步提升。

3.全面加强医保基金监管，提高医保基金使用效益。全省部署应用医保智能监控系统，实现二级以上医疗机构全覆盖并加快向基层延伸。聚焦高值医用耗材、靶向药、异地就医等重点领域和大型三甲医院、专科医院、民营医院等重点对象，强化基金审核稽核和监管执法。对全省纳入医保支付的基层医疗卫生机构进行全面排查整治，对管理不规范、信息系统漏洞、监督管理未及时到位等问题进行全面整改。

4.优化医保经办服务，进一步提升群众办事满意度。制定《医保经办服务标准化示范窗口评价规范》山东省地方标准，在全省分期分批开展标准化窗口建设，全省医保经办服务窗口全部实行“综合柜员制”，实现集成办理，大力推进服务事项全程网办。着力推进服务事项集成办理、跨域办理，与人社部门实现医保费征收、职工参保登记、关系转移接续等集成办理;实现高频事项跨域通办，优化业务流程，提升服务效能，在国家医保局2022年行风评价中获得优秀等次。

四、存在问题

（一）预算全链条管理存在薄弱环节。个别统筹区预算编制精准度仍需进一步提升，各统筹区数据报送准确度较高，预算执行率基本控制在95%—105%之间，但也存在个别统筹区测算不细致、数据信息填列不准确等情况,基金预算基础数据质量有待进一步提高，预算与决算数据存在一定偏差。

（二）基金财务管理规范性有待提升。个别统筹区存在部门间对账机制执行不到位的问题，主要是经办机构与财政、税务部门开展账务核对工作后未留存相关档案记录资料。

（三）基金风险管理有待加强。个别统筹区职工医疗保险与其他社会保险的参保人数、缴费基数存在差异，基金参保扩面工作仍有提升空间，征缴稽核管理有待强化。个别统筹区市级统筹考核机制、风险调整等机制尚不完善。

五、意见建议

（一）进一步提高预算管理质效。一是强化基金预算管理理念。社会保险基金是“四本预算”之一，应当立足预算管理要求，将预算管理理念融入到社会保险基金预算编制、预算执行、绩效管理全过程，以预算刚性约束推动规范科学制定社会保险政策。二是增强预算编制的科学性，将预算执行情况、政策调整事项、精算分析结果与预算编制相结合，科学编制职工基本医疗保险基金收支预算，提高预算数据的准确性。三是强化预算执行情况监控，加强预算执行分析，结合预算执行进度，及时调整预算资金使用计划，增强收支活动的约束力和科学性。四是全面落实绩效管理要求。科学设定绩效管理目标，细化绩效管理工作流程，落实绩效管理责任，强化医保基金预算绩效评价、问题整改、结果应用，促进医保基金绩效管理水平整体提升。

（二）加强医保基金账户管理。一是加强对医疗保险基金财政专户日常管理。严格落实医疗保险基金财政专户分账核算管理要求，不断提升医疗保险基金管理规范化水平。二是压实日常对账记账工作责任。进一步完善部门间定期对账机制，落实分别记账、分账核算、分险种按政策计息等工作要求，保证各险种基金管理规范。三是严格按规定开设基金专户，督促开户银行执行优惠利率等。

（三）完善医保基金信息化管理水平。一是加强信息数据共享，提升基金管理效能。进一步促进医疗保障信息平台各子系统业务数据互联，实现信息系统一体化管理，推进各级统筹区医保信息平台与财政社保基金管理信息系统、金税三期税收管理系统的对接，实现个人所得税缴费基数、公安户籍、民政死亡等相关数据信息共享应用，为医保基金监管提供数据赋能。二是加强医保、财政信息平台相关系统的应用，强化业务培训和运行监控，持续完善系统，提高流程运行效能，确保各统筹区规范使用相关系统，实现平台系统常态化运行，促进医疗保险基金信息化管理水平提升。

（四）充分挖掘基金管理潜力。一是进一步夯实参保扩面工作基础。重点针对流动就业人口、灵活就业人员等群体，加强参保缴费数据比对分析，进一步压实市、县两级政府参保扩面责任；细化财政、医保、人社、税务部门缴费基数信息共享流程，明确部门职责，提升医疗保险缴费基数申报质量。二是加强医保大数据分析应用。进一步加强医保智能监控系统应用，实现对医疗行为事前提示、事中审核和事后监管。定期开展医保基金运行分析，对医疗机构病种就诊人次、次均医疗费用、次均住院床日等数据进行分析，规范诊疗服务行为，提高医保基金使用效率。探索建立大数据分析模型，加强异常诊疗行为监测，保障医保基金规范使用。三是不断加强医疗保险基金的征缴稽核力度。对个人所得税应纳税所得额、养老保险缴费基数、医疗保险缴费基数、住房公积金缴费基数等数据进行综合比对分析，对偏离度较大的单位、个人进行重点稽核，及时将稽核结果向税务部门进行通报。合理界定断保和欠费情况，推进医疗保险基金依法合规征缴。加强医保基金支出审核稽核，强化对医保目录数据库的稽核，加大对定点医疗机构价格违法、超医保支付限制等违法违规行为的稽核力度。