一、基本情况

（一）基金预算情况。

2024年度预算调整后，全省收入预算1465.49亿元，支出预算1348.27亿元，当年收支结余117.22亿元，年末滚存结余预计1878.75亿元。

（二）绩效目标情况。

1.总体目标。规范职工医保基金预算管理，推动基金中长期收支平衡，进一步改善政策实施效果，提升基金使用效益和效率。

2.2024年度目标。全省医疗保险费收入占比、待遇支出占比均不低于90%。政策范围内门诊费用报销比例超50%，政策范围内住院费用报销比例超80%。参保人员满意度不低于90%。基金可支付月数不低于6个月。

二、绩效评价工作开展情况

（一）绩效评价组织实施情况。

2025年4月至6月开展评价工作，评价范围为各统筹区，每市抽取市本级和1个县（市、区）进行现场评价。

（二）绩效评价指标体系和评价标准。

1.绩效评价指标体系。

（1）决策指标。该项一级指标分值10分，下设政策制定、绩效目标2个二级指标。

（2）过程指标。该项一级指标分值39分，下设预算管理、政策执行、风险控制、财务管理4个二级指标。

（3）产出指标。该项一级指标分值29分，下设产出数量、产出质量、产出时效、产出成本4个二级指标。

（4）效益指标。该项一级指标分值22分，下设经济效益、社会效益、可持续影响、满意度4个二级指标。

2.评价标准。

本次绩效评价结果采取评分和评级相结合的方式，指标体系总分为100分，分值和对应等级分为四档：90（含）-100分为优；80（含）-90分为良；60（含）-80分为中；60分以下为差。

（三）绩效评价方法。

本次绩效评价主要采用比较法、因素分析法、公众评判法等方法，并运用核查财务资料、查阅运行管理系统、调取经办机构数据、查看政策实施情况、分析复核数据、组织开展座谈和问卷调查等方式开展评价工作。

三、评价结论及分析

（一）综合评价结论。

职工医保基金绩效评价评价等级为“良”。各统筹区职工医保基金预决算编制合理，报送程序合规；基金运行有序，收支情况良好；支付方式改革效果明显，基金支撑能力较强。但存在部分政策落实不到位、基金调拨不规范、内控制度执行不严格、基金财务管理不规范等现象。（二）取得的成效。

一是职工医保基金运行良好，待遇支付保障有力。2024年全省职工医保基金收入1480.42亿元，预算完成率101.02%，累计结余1920.10亿元，基金可支付月数为16.07个月。二是深化基金支付改革，待遇支付安全有效。全省各市均开展DIP/DRG付费改革，符合条件的医疗机构实现了DIP/DRG付费全覆盖，基金覆盖率达到87.4%，圆满完成国家三年行动计划目标。三是推进数字赋能转型，医保服务方便快捷。全省构建集“数字底座—数字高铁—数字中心—数字集成”于一体的医保数字化转型体系，27个服务事项全部实现“网办”“掌办”。扎实开展“高效办成一件事” 。

四、绩效目标实现情况分析

（一）预算执行情况分析。

1.收入预算执行情况分析。收入预决算情况见表4-1。

表4-1 2024年山东省职工医保基金预算收入情况表

单位：万元

2.支出预算执行情况分析。各项支出预决算情况见表4-2。

表4-2 2024年山东省职工医保基金预算支出情况表

单位：万元

3.收支平衡情况分析。收支结余158.57亿元，年末滚存结余1920.10亿元，基金可支付月数为16.07个月，保持在6个月安全线以上，全省职工医保基金运行总体平稳。

（二）绩效指标完成情况分析。

1.决策指标完成情况分析。

我省职工医保基金政策严格按照国家统一政策制定，绩效目标设置总体合理。

2.过程指标完成情况分析。

（1）预算管理情况。山东省在全国社会保险基金预算绩效管理工作评价中，评价等级为A+级。个别统筹区存在年中根据客观原因调整预算政策依据不充分。

（2）政策执行情况。个别统筹区执行省级统一缴费费率，但个别统筹区的灵活就业人员费率处于调整过渡期。

（3）风险控制情况。建立基金运行分析和基金管理预警分析制度，但个别统筹区存在内控制度执行不严等问题。

（4）财务管理情况。各统筹区均实行基金收支两条线管理，但个别统筹区未严格执行收入户、支出户清零等问题。

3.产出指标完成情况分析。

（1）完成数量。全省保险费预算完成率100.94%；待遇支出预算执行率98.06%。 

（2）完成质量。医疗保险费收入比重、待遇支出比重均超过90%，但存在应拨付医疗机构医保基金超预算。

（3）实施进度。个别统筹区能够足额拨付医疗机构医保结算资金，但财政补助资金预算指标下达后，个别市未在规定时间内将资金拨付至财政专户。

（4）成本控制。个别统筹区职工大额医疗费用补助管理运行费用支付比例参照居民大病保险不超过2%的规定执行，个别统筹区承办成本偏高。

4.效益指标完成情况分析。

（1）经济效益。收入户、支出户、财政专户活期存款按照三个月定期存款利率计息。

（2）社会效益。政策范围内门诊费用报销比例超过50%，政策范围内住院报销比例超过80%；DRG/DIP支付方式改革实现全覆盖。

（3）可持续影响。可支付月数为16.07个月，保持在6个月安全线以上。

（4）满意度指标完成情况。本次评价全省共回收有效问卷4307份，总体满意度为90.4%。

五、绩效评价发现的主要问题和相关建议

（一）主要问题及原因分析。

1.政策落实不够彻底。一是个别统筹区贯彻执行统收统支政策不彻底。个别统筹区部分县（市、区）的历年结余基金仍留存在本级财政专户管理。二是待遇清单外政策尚未彻底清理规范。个别统筹区由城乡居民医保转职工医保时仍执行缴费年限折算政策等。

2.预算管理不够精细。一是基金预算编制精准性约束力不足。个别统筹区预算调整缺乏政策依据。二是应拨付医疗机构医保基金超总额预算比例过高。

3.内控管理不够严格。一是部分企业参保缴费基数把控不严。二是权限管理粗放。三是基金保值增值难度加大。财政专户活期存款年末结余较大。

4.财务管理不够规范。一是会计核算不规范。个别统筹区会计核算存在调账未附说明。二是医保基金使用不规范。如使用医保基金购买意外伤害商业保险。三是各部门之间对账不规范。

5.基金收支平衡持续增压。人口老龄化加剧，参保职工医疗需求持续增长，供养负担逐步加重，医疗支出刚性攀升。 

（二）相关建议。

1.规范基金缴拨程序，统一待遇保障政策。加大省级统筹推进力度，认真排查清理与省级政策不衔接的待遇标准，通过公开招标等方式确定保险承办机构，利用市场杠杆实现承办成本和盈利控制。

2.科学编制基金预算，统筹推进“三医联动”。积极与业务部门沟通应用预算编制系统人工纠偏功能。统筹推进医疗、医保、医药“三医联动”协同改革，有效整治过度医疗、高成本医疗耗材使用、分解住院等突出问题。

3.加强缴费基数稽核，强化内控机制建设。加强部门联动，由税务部门开展基金征缴专项稽核。规范岗位权限管理，做到“该给的权限不保留，不该给的权限不扩大”。

4.严控基金财务管理，建立部门对账机制。加强基金支出使用管理，规范基金使用范围。建立健全部门对账及差额反馈机制，加强各部门间财务数据反馈共享。

5.强化基金收支管理，保障基金平稳运行。精准实施参保扩面，适时将扩面工作纳入高质量发展综合绩效考核范围，科学调整待遇标准，对拟出台的待遇支出政策开展事前绩效评估。